Telefoonnummer icoon
011/33.55.55
Emailadres icoon
radiologie@jessazh.be
 
 
Telefoonnummer icoon 011/33.55.55
Emailadres icoon radiologie@jessazh.be
 
 
 
 

Aanvraag tot afspraak

Via onderstaand formulier kan je een afspraak aanvragen. Wij contacteren jou dan op een gepast moment om de afspraak in de plannen. Voor elk radiologisch onderzoek is een aanvraag van een arts nodig, hetzij digitaal of op papier. Via het formulier kan je de aanvraag naar ons doorsturen, zodat we over alle informatie beschikken om je onderzoek zo goed mogelijk in te plannen.

Jouw gegevens:

Achternaam:


Voornaam:


Geboortedatum:


E-mail adres:


Telefoonnummer waarop we je mogen bellen:


Wanneer mogen we je contacteren?

Kies de dag en tijdstip waarop we je mogen contacteren (je kan meerdere opties aanvinken):

- Maandag
8u-12u
14u-17u
- Dinsdag
8u-12u
14u-17u
- Woensdag
8u-12u
14u-17u
- Donderdag
8u-12u
14u-17u
- Vrijdag
8u-12u
14u-17u

Jouw onderzoek:

Welke dokter heeft het onderzoek aangevraagd?


Indien je een papieren aanvraag (voorschrift) hebt gekregen van je dokter, kan je hier een foto of scan van de aanvraag toevoegen (maximaal 5 megabyte per bestand). Zo hebben we meteen alle informatie om jouw onderzoek goed in te plannen en uit te voeren. Als je dokter de aanvraag digitaal heeft gestuurd, is dit niet nodig.







 
 
Locatie icoon
Campus Virga Jesse
Stadsomvaart 11
3500 Hasselt
Locatie icoon
Campus Salvator
Salvatorstraat 20
3500 Hasselt
Locatie icoon
Campus St.-Ursula
Diestsesteenweg 8
3540 Herk-de-Stad
Telefoon en mail icoon
Afspraken radiologie
011/33.55.55
radiologie@jessazh.be